すべての申請者に共通して必要な書類は、以下の2点です。

1. 診療録等開示申請書　ダウンロード
2. 申請者の身分証明書
   （運転免許証、パスポート、健康保険証、マイナンバーカードなど）

患者様ご本人（15歳以上）の場合はこの2点のみとなりますが、その他の場合は、下記の書類が追加で必要となります。 いずれも原本と写しをご持参いただき、写しをご提出ください。原本はその場でお返しいたします。郵送は不可とさせていただきます。

未成年（20歳未満）の患者様の法定代理人（親権者）

• 患者様ご本人が15歳以上の場合はご本人様の同意書 ダウンロード
• 法定代理人であることを証明する書類
  （戸籍謄本、住民票など）

成年被後見人の法定代理人

• 法定代理人の資格を証明する書類
  （登記事項証明書など）

患者様ご本人から代理権を与えられた親族またはこれに準ずる方

• 患者様ご本人の同意書 ダウンロード
• 患者様ご本人との委任関係を証明する書類　ダウンロード
• 患者様ご本人との親族関係を証明する書類（戸籍謄本、住民票など） 、または代理人としての資格を証明する書類（弁護士の身分証明書、保険会社の社員証などなど）

亡くなられた患者様の法定相続人

• 患者様が亡くなられたことを証明する書類
• 法定相続人であることを証明する書類

開示申請者は、診療録等開示申請書にご記入いただき、必要書類とともにクリニックにご提出ください。郵送は不可とさせていただきます。

申請書のご提出から原則として14日以内に開示の可否について決定し、開示申請者にお知らせいたします。 開示日当日は、再度、開示申請者の身分証明書をご提示いただきますので、ご用意いただくようお願いいたします。

1. 診療録（検査記録、画像データを含む）の閲覧、説明
2. 診療録（検査記録、画像データを含む）の複写（コピー）

※診療記録の要約など、その他に関してはご相談ください。

次に掲げる事由に該当する場合は、開示請求に応じられませんので、ご了承ください。

1. 開示申請者に診療情報の提供を求め得る資格がないと判断されたとき。
2. 診療情報の提供が患者様ご本人の心身の状況を著しく損なうおそれがあるとき。
3. 診療情報の提供が患者様ご本人または第三者の利害を害するおそれがあるとき。
4. その他開示を不適当とする事由があると院長が認めたとき

診療録等の開示に伴い、下記の実費を徴収させていただきます。

開示申請：3,000円
医師の説明：5,000円／30分
診療録等の複写（コピー）：
白黒 10円／1ページ　カラー 30円／1ページ
画像データの複写（コピー）：1,000円／CD-R 1枚
診療録要約の作成：5,000円