カルテ開示
患者様と私たち医療従事者が診療情報を共有することにより、患者様が疾病と診療内容について十分に理解し、私たち医療従事者との間のより良い信頼関係を構築し、インフォームド・コンセントの理念に基づいた質の高い医療を実現することを目的とし、厚生労働省の「診療情報の提供等に関する指針」に従い、カルテ開示を行っております。
- 未成年（20歳未満）の患者様の法定代理人（親権者）
- 成年被後見人の法定代理人
- 患者様ご本人から代理権を与えられた親族またはこれに準ずる方
- 亡くなられた患者様の法定相続人
すべての申請者に共通して必要な書類は、以下の2点です。
- 診療録等開示申請書 ダウンロード
- 申請者の身分証明書
（運転免許証、パスポート、健康保険証、マイナンバーカードなど）
患者様ご本人（15歳以上）の場合はこの2点のみとなりますが、その他の場合は、下記の書類が追加で必要となります。 いずれも原本と写しをご持参いただき、写しをご提出ください。原本はその場でお返しいたします。郵送は不可とさせていただきます。
未成年（20歳未満）の患者様の法定代理人（親権者）
- 患者様ご本人が15歳以上の場合はご本人様の同意書 ダウンロード
- 法定代理人であることを証明する書類
（戸籍謄本、住民票など）
成年被後見人の法定代理人
- 法定代理人の資格を証明する書類
（登記事項証明書など）
患者様ご本人から代理権を与えられた親族またはこれに準ずる方
- 患者様ご本人の同意書 ダウンロード
- 患者様ご本人との委任関係を証明する書類 ダウンロード
- 患者様ご本人との親族関係を証明する書類（戸籍謄本、住民票など） 、または代理人としての資格を証明する書類（弁護士の身分証明書、保険会社の社員証などなど）
亡くなられた患者様の法定相続人
- 患者様が亡くなられたことを証明する書類
- 法定相続人であることを証明する書類
開示申請者は、診療録等開示申請書にご記入いただき、必要書類とともにクリニックにご提出ください。郵送は不可とさせていただきます。
申請書のご提出から原則として14日以内に開示の可否について決定し、開示申請者にお知らせいたします。 開示日当日は、再度、開示申請者の身分証明書をご提示いただきますので、ご用意いただくようお願いいたします。
次に掲げる事由に該当する場合は、開示請求に応じられませんので、ご了承ください。
- 開示申請者に診療情報の提供を求め得る資格がないと判断されたとき。
- 診療情報の提供が患者様ご本人の心身の状況を著しく損なうおそれがあるとき。
- 診療情報の提供が患者様ご本人または第三者の利害を害するおそれがあるとき。
- その他開示を不適当とする事由があると院長が認めたとき
診療録等の開示に伴い、下記の実費を徴収させていただきます。
開示申請：3,000円医師の説明：5,000円／30分
診療録等の複写（コピー）：
白黒 10円／1ページ カラー 30円／1ページ
画像データの複写（コピー）：1,000円／CD-R 1枚
診療録要約の作成：5,000円
カルテ開示につきまして、ご不明な点がございましたら、お問い合わせください。
診療時間
●ひふ科と耳鼻咽喉科で診療時間が異なります。
●受付は診療終了の15分前までにお願いします。
ご予約はこちらから
下記より当日の受付番号を取得および
先のお日にちのご予約ができます。
待ち時間軽減のため、ぜひご活用ください。
日時のご予約
日時のご予約は60分ごとの時間帯予約を
採用しています。
ご予約された60分の枠内でしたら、
いつ来院されても結構です。
最終予約時間帯
| ひふ科 | 耳鼻咽喉科 | |
| 午前 | 11時の枠 | |
| 午後 | 15時の枠 | 16時の枠 |
※土曜日は時間予約を受け付けておりません。
当日の順番取りにて混雑緩和へのご協力をお願い致します。
ピアスは、ひふ科で予約してください。
当日の順番取り
ひふ科
耳鼻咽喉科
予想待ち時間は目安となります。
登録後に届くメールから現在の待ち状況をご確認の上、自分の番号の５番前までにご来院下さい。
順番が過ぎても来院されていない際には、一度キャンセルさせていただきますのでご了承ください。
予想待ち時間にかかわらず、
最終受付時間までにご来院くださいますようお願いいたします。（診療時間の15分前）
ピアスの順番取りは、ひふ科で受け付けております。